Razonamiento terapéutico

El médico se fundamente en su capacidad de razonamiento, este término se aplica al Diagnóstico, el pronóstico y el Tratamiento. El razonamiento terapéutico tiene varias dimensiones: científica, narrativa, pragmática, ético, interactiva, condicional y económica. Con similar raíz etimológica se habla de la terapéutica racional (seleccionada mediante la razón), razonada (meditada, reflexionada), razonable (lógica, apropiada) y racionada (sin dispendios).

Límites de la terapéutica

Puede restringirse por el concepto del Tratamiento de las enfermedades, pero también desde uno que abarca todas las intervenciones capaces de modificar la historia natural del proceso salud-enfermedad. La idea de la terapéutica preventiva o profiláctica, y cada intervención terapéutica tiene a su vez un propósito preventivo adicional (ayuda a prevenir complicaciones). La distensión entre lo preventivo y lo curativo es relativo.TERAPÉUTICA: todas las intervenciones que pueden cambiar la historia natural del proceso salud-enfermedad.

Complejidad de la terapéutica

Antes: la terapéutica era consecuencia automática del Diagnóstico, los esfuerzos intelectuales llevaban al Diagnóstico, el Tratamiento surgía de una simple asociación y la praxis médica solo se basaba en 3 pilares: Diagnóstico nosológico (¿cómo se llama la enfermedad que tiene el paciente?), Agente causal (¿Cuál es el microbio que causa la enfermedad?) y terapéutica correspondiente (¿Con qué fármacos matamos o paralizamos al microorganismo?)

Idea equivocada de que cada entidad diagnostica corresponde a una entidad terapéutica, casi no se requería una formación en licenciatura. Todas las enfermedades son multicausales, la respuesta a fármacos es variada y hay muchas modalidades terapéuticas alternativas o complementarias a la farmacología. Conjunto evocado: Varias alternativas, a partir de las cuales se selecciona alguna de ellas en un segundo paso. 

Las influencias que pueden afectar la decisión terapéutica son muchas: experiencias previas del terapeuta, accesibilidad de los Tratamientos, la promoción de los productos, la facilidad de evocarlos, costumbres o rutinas, similitud con otros casos, costo, restricciones normativas, etc. Decisiones terapéuticas se toman en condiciones de incertidumbre o riesgo.

Modalidades terapéuticas.

• Alternativa.- diversas modalidades que no provienen de la investigación u observación rigurosa propias de la ciencia como la homeopatía, acupuntura, herbolaria, naturismo, magnetoterapia, hidroterapia, iridiología (análisis científico de los patrones y estructuras del iris del ojo que localiza las áreas y etapas de inflamación en todo el cuerpo.), etc.

• Científica.- terapéutica medicamentosa, quirúrgica, psicológica, nutricional y la física(fisioterapia), se requiere en algunos casos una combinación de ellas.

“Filosofía” terapéutica.

Dos extremos: los que piensan que hay que intervenir lo menos posible, los conservadores, que prefieren dejar actuar a las fuerzas de la naturaleza suponiendo que son benéficas, y por otro lado los heroicos, nunca se dan por vencidos y siguen actuando aunque producen más sufrimiento. Los remedios pasados, con los criterios de hoy, son inútiles, el efecto mágico del placebo (ocurre hoy en día), la menos mágica tendencia de muchas enfermedades a curarse solas (vis medicatrix naturare) lo que da la razón a los conservadores, pues muchas enfermedades no requieren más que observación y medidas generales de apoyo.

Relaciones Diagnóstico-terapéuticas. El umbral terapéutico.

Cuando nuestros Diagnósticos son de probabilidad, y esta llega a un valor critico como para animarse a dar un Tratamiento se alcanza el umbral terapéutico. Este varía según la enfermedad y el cociente Beneficio/Riesgo del Tratamiento. Si el cociente es alto (mucho beneficio, poco riesgo) el umbral se ubica en una posición baja, si el cociente es bajo (probabilidad de poco beneficio, mucho riesgo), solo ante una alta probabilidad de la enfermedad se alcanza el umbral terapéutico. La decisión se puede apoyar en pruebas diagnósticas.

Razonamiento terapéutico y las evidencias.

Razonamiento terapéutico creativo a la farmacoterapia tiene su fundamento en el conocimiento fisiopatológico y el farmacológico. En un caso en el cual se conoce lo que ocurre en el organismo y puede interferir como neutralizarlo o modificarlo con base en las propiedades de fármacos que posean ese efecto. Pero si  hay experiencias empíricas válidas y confiables (evidencia). Esta se contrapone un tanto al razonamiento fisiopatológico y farmacológico o se propone identificar si el caso se corresponde con los que la evidencia recomienda.

Sánchez, M. & Martínez A. (2014). Informática Biomédica. Cd. México: Editorial de la facultad de medicina UNAM.