Razonamiento clínico

¿Qué es el “Razonamiento clínico”?

No es suficiente identificar todos los síntomas y signos de un Paciente de manera exhaustiva y sistemática. “el arte de la medicina” la solución de problemas clínicos, toma de decisiones clínicas y razonamiento diagnóstico, pero se refiere también “al proceso cognitivo necesario para evaluar y manejar los problemas médicos de los Pacientes”. El análisis de decisiones explora las decisiones bajo condiciones de incertidumbre con un enfoque probabilístico.

Hay dos teorías sobre el razonamiento clínico: normativas y las descriptivas. Estas describen como deberían las personas razonar si actuaran de una manera racional, basándose en las teorías de decisiones y de utilidad esperada, de lógica y de probabilidad.

Desde el de vista de las teorías normativas y de perspectiva:

La razón tiene un peso mayor al de la experiencia para tomar una decisión.

Las teorías descriptivas reconocen que con frecuencia las teorías normativas no explican cómo se toman las decisiones en la vida real. 

El punto de vista de la experiencia es más importante que la razón, la razón como la experiencia son importantes en el razonamiento clínico, ya que la solución de problemas en ciencias de la salud es dependiente del contexto y el contenido del problema, el resultado de procesos duales y razonamiento clínico. 

Procesos que intervienen en el razonamiento clínico

Procesos no-analíticos y procesos-analíticos.

Los no-analíticos se apoyan en la experiencia de los clínicos, quienes pueden establecer un Diagnóstico por “reconocimiento de patrones”, en el cual las experiencias pasadas se utilizan para establecer un juicio de probabilidad sobre el problema clínico actual por similitud con casos vistos antes, es rápido, automático y no requiere de plena conciencia, puede llevar a un error. Se utiliza con frecuencia en dermatología, histología, patología e imagenología.

El modelo analítico implica un análisis cuidadoso de la relación entre los síntomas y signos y los Diagnósticos. hace uso del pensamiento hipotético-deductivo, que implica observación cuidadosa, obtención de información, exploración física, generación de hipótesis, correlación de datos obtenidos con la(s) hipótesis planteada(s) y confirmación o no de la hipótesis mediante pruebas diagnósticas. Plantea la generación y eliminación de hipótesis. Los modelos de razonamiento clínico que incorporan el teorema de Bayer representan el modelo analítico. Estas dos formas de pensamiento no se excluyen mutuamente. 

El modelo combinado, cada proceso interactúa tanto con la representación mental del caso presentando como con las hipótesis generadas. El modelo más aceptado para entender el razonamiento clínico actualmente es el de los procesos duales. El modelo plantea el sistema 1 (equivale al no analítico) y el sistema 2 (que equivale al analítico) para explicar cómo piensa un médico al resolver los problemas a los que se enfrenta.

Sistema 1 hace uso de la memoria y conocimiento tácito. No usa estrategias secuenciales, razonadas y ordenadas. Son juicios rápidos, automáticos, con poco esfuerzo basados en la intuición, la experiencia, el reconocimiento de patrones y las heurísticas, es vulnerable a los errores cognitivos.

Sistema 2 es más estructurado, metódico, explicito, reflexivo; basado en mecanismos y reglas, requiere mayor gasto energético y menos velocidad para procesarse. Se incorpora el pensamiento crítico, la inteligencia de cada individuo y la racionalidad. Se apoya del teorema de Bayes y el análisis de decisiones, entre otros, es menos vulnerable a errores, puede ser impráctico en situaciones de toma rápida de decisiones. Sólo unas cuantas hipótesis son activas en un momento dado.

Los seres humanos tenemos la capacidad limitada para considerar múltiples hipótesis simultáneamente, cualquiera que sea la complejidad del problema. Por lo general manejamos hasta alrededor de 7+-2 hipótesis al mismo tiempo debido a las limitaciones cognitivas inherentes a la mente humana. Existe una necesidad mental de “parsimonia”. La probabilidad de que un Paciente tenga al mismo tiempo dos enfermedades no relacionadas es la probabilidad de una multiplicada por la otra. Esto no aplica en Pacientes con enfermedades previas o con enfermedades crónicas y de edad avanzada. Si una posibilidad no se enmarca entre nuestras hipótesis, no será considerada posteriormente.

Bibliografía:

Sánchez, M. & Martínez A. (2014). Informática Biomédica. Cd. México: Editorial de la facultad de medicina UNAM.