Expediente clínico electrónico y sistemas de información

El expediente clínico es la herramienta fundamental para la práctica del médico en los ámbitos clínico, educativo, de investigación, de evaluación, administrativo y legal. Se define como el conjunto de información y datos personales de un paciente que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica público, social o privado. Son propiedad de las instituciones o del prestador de servicios médicos cuando no depende de una institución.

El expediente médico cuenta de:

• -          Número único de identificación o registro
• -          Historia clínica: interrogatorio, exploración física, resultados de laboratorio y exámenes de gabinete, diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento
• -          Nota de evolución
• -          Nota de interconsulta
• -          Nota de traslado/referencia
• -          Nota preoperatoria, preanestésica, nota postoperatoria, nota postanestésica, vigilancia y registro anestésico, nota de egreso o alta voluntaria.
• -          Hoja de enfermería, resultados de laboratorio y gabinete
• -          Carta de consentimiento informado
• -          Hoja de notificación al Ministerio Público
• -          Registro de transfusiones sanguíneas y derivados
• -          Hoja de trabajo social y note de defunción

Según la NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico.

Sus objetivos son:

• -          Asistencial y epidemiológico
• -          Investigación
• -          Docencia
• -          Evaluación
• -          Administrativo
• -          Jurídico – Legal

El ECE es el medio electrónico en el cual el personal de salud registra, anota y certifica su intervención relacionada con el paciente de acuerdo con las disposiciones sanitarias, permite la gestión de un único registro de salud longitudinal de cada paciente en un formato digital siguiendo las normas oficiales.

Un expediente clínico debe considerar múltiples aspectos: flujo de la información en la atención médica, organización de los datos, las herramientas de apoyo en la toma de decisiones diagnósticas, terapéuticas y los procesos administrativos de control para el apoyo epidemiológico y administrativo.

Ventajas del expediente clínico electrónico:

• -      Contribuye una herramienta disponible para los trabajadores de la salud que permite compartir recursos, servicios e información de los usuarios.
• -    Permite contar con la información de salud para dirigirla a la toma de decisiones desde la atención al paciente hasta la elaboración de políticas públicas de salud.
• -         Apoya al proceso de investigación médica.
• -    14 de cada 1000 mexicanos cambian de residencia anualmente, por lo que el ECE permite concentrar, intercambiar y en su caso comunicar la información médica del paciente.

Desventajas del expediente clínico electrónico:

• -    Aumento en los errores médicos debido al mal diseño de las interfaces del sistema, falta de formación del usuario final y la falta de los sistemas de integración.
• -        La mala captura de la información los formatos del ECE
• -       Un tercer elemento en el consultorio: Médico- paciente- computadora 

Bibliografía:

Sánchez, M. & Martínez A. (2014). Informática Biomédica. Cd. México: Editorial de la facultad de medicina UNAM.